İçindekiler
İçindekiler
- Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamını belirleyen iki kural
- Yatarak tedavi teminatı neleri kapsar?
- Ayakta tedavi teminatı neleri kapsar?
- TSS neleri karşılar? 20 durumda kapsam tablosu
- Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsamaz?
- Kapsamı poliçe almadan önce nasıl kontrol edersiniz?
- Sadece yatarak mı, yatarak + ayakta mı?
- Vaka hakkınızı verimli kullanmanın 4 yolu
- Sıkça sorulan sorular
Poliçe almadan önce en çok sorulan soru budur: tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsar? Kısa yanıtı, SGK ile anlaşmalı özel hastanelerdeki fark ücretidir; ancak hangi tedavinin hangi teminattan, hangi koşulla karşılandığını bilmek, poliçeyi gerçekten kullanabilmek için şarttır. Bu rehberde tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamını teminat teminat açıklıyor ve en sık sorulan 20 durumu tek tabloda topluyoruz.
Kısaca: Tamamlayıcı sağlık sigortası; SGK ve sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastanelerde yatarak tedaviyi (ameliyat, yoğun bakım, kemoterapi vb.) genellikle limitsiz, ayakta tedaviyi (muayene, tahlil, MR vb.) ise yıllık vaka hakkı kadar karşılar. Reçeteli ilaçlar, estetik işlemler, devlet hastaneleri ve yurt dışı tedaviler kapsam dışıdır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamını belirleyen iki kural
Bir tedavinin TSS kapsamında olup olmadığını iki temel kural belirler:
- SGK kapsamı: Tedavi, SGK’nın geri ödeme kapsamında (Sağlık Uygulama Tebliği’nde) yer almalıdır. SGK’nın hiç karşılamadığı bir işlemi TSS de genellikle karşılamaz.
- Anlaşmalı kurum: Tedavi, hem SGK ile hem de poliçenizi düzenleyen sigorta şirketiyle anlaşmalı bir özel sağlık kurumunda yapılmalıdır. Bazı hastanelerde belirli bölümler veya doktorlar anlaşma dışında kalabilir.
Bu iki koşul sağlandığında hastanenin talep ettiği fark ücreti, poliçenizdeki teminat ve limitler dahilinde sigorta şirketince ödenir.
Yatarak tedavi teminatı neleri kapsar?
Hastanede yatış gerektiren tedaviler yatarak tedavi teminatına girer. Çoğu üründe anlaşmalı kurumlarda limitsizdir; bazı kalemler için alt limitler bulunabilir.
- Ameliyatlar ve ameliyata bağlı giderler (ameliyathane, anestezi, cerrah ücretleri)
- Yoğun bakım, oda-yemek ve refakatçi giderleri
- Yatış sırasında yapılan tetkikler ve kullanılan ilaçlar
- Kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz
- Şirkete göre evde bakım, protez ve tıbbi malzeme (alt limitli olabilir)
Ayakta tedavi teminatı neleri kapsar?
Yatış gerektirmeyen sağlık hizmetleri ayakta tedavi teminatındadır. Bu teminat yalnızca “yatarak + ayakta” planlarda bulunur ve genellikle yılda 5 ya da 10 vaka ile sınırlıdır.
- Uzman doktor muayeneleri
- Kan, idrar ve diğer laboratuvar tahlilleri
- Röntgen, ultrason, MR, tomografi gibi görüntüleme yöntemleri
- Endoskopi, kolonoskopi gibi tanı işlemleri (bazı şirketlerde bekleme süreli)
- Fizik tedavi (poliçeye göre seans veya vaka sınırlı)
Bir “vaka”, çoğu şirkette bir muayene ve o muayeneye bağlı aynı gün yapılan tetkikleri kapsar. Vaka tanımı şirketten şirkete değiştiği için poliçe seçerken mutlaka sorulmalıdır.
TSS neleri karşılar? 20 durumda kapsam tablosu
Aşağıdaki tablo piyasadaki ürünlerin genel eğilimini gösterir. Kesin kapsam poliçenizin özel şartlarında yazar.
| Durum | Genellikle | Not |
|---|---|---|
| Ameliyat | Karşılanır | SGK kapsamındaki ameliyatlar, yatarak tedavi teminatından |
| Yoğun bakım | Karşılanır | Yatarak tedavi teminatından |
| Kemoterapi, radyoterapi | Karşılanır | Genellikle yatarak tedavi teminatından |
| Diyaliz | Karşılanır | Poliçe şartlarına göre |
| Anjiyo, kalp ameliyatı | Karşılanır | Önceden var olan durumlar hariç |
| Doktor muayenesi | Ayakta planda karşılanır | Yıllık vaka hakkından düşer |
| Kan tahlili | Ayakta planda karşılanır | Genellikle muayeneyle aynı vaka |
| MR, tomografi | Ayakta planda karşılanır | Vaka hakkından; bazı ürünlerde ayrı limit |
| Ultrason, röntgen | Ayakta planda karşılanır | Vaka hakkından |
| Endoskopi, kolonoskopi | Koşullu | Bazı şirketlerde bekleme süresi uygulanır |
| Fizik tedavi | Koşullu | Seans/vaka sınırı ve bekleme süresi olabilir |
| Acil servis | Koşullu | Anlaşmalı kurumda, poliçe şartlarına göre |
| Doğum | Ek teminatla | Doğum teminatı eklenmişse; bekleme süreli olabilir |
| Check-up | Bazı ürünlerde | Yılda bir kez ek hizmet olarak |
| Diş tedavisi | Genellikle kapsam dışı | Bazı ürünlerde indirimli diş paketi |
| Gözlük, lens | Genellikle kapsam dışı | — |
| Reçeteli ilaç (eczane) | Kapsam dışı | SGK sistemi üzerinden karşılanır |
| Psikolog, psikiyatri | Genellikle kapsam dışı | Bazı ürünlerde danışmanlık hizmeti |
| Estetik işlemler | Kapsam dışı | Tıbbi zorunluluk yoksa |
| Devlet hastanesi / yurt dışı | Geçerli değil | TSS yalnızca anlaşmalı özel kurumlarda |
Tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsamaz?
- Önceden var olan hastalıklar: Sağlık beyanında bildirilen rahatsızlıklar istisna edilebilir.
- SGK kapsamı dışındaki işlemler: SGK’nın geri ödemediği tedavi ve malzemeler.
- Yasal katılım payları: SGK’nın her muayenede aldığı katılım payı sigortalıya aittir.
- Kısırlık ve tüp bebek tedavileri, estetik amaçlı işlemler.
- Bekleme süresi dolmamış teminatlar: Ayrıntılar için bekleme süresi rehberimize bakın.
Kapsamı poliçe almadan önce nasıl kontrol edersiniz?
- Özel şartları okuyun: Teminat, limit, istisna ve bekleme süreleri burada yazar.
- Vaka tanımını sorun: Muayene ve tetkiklerin nasıl sayıldığını öğrenin.
- Hastanenizi kontrol edin: Anlaşmalı kurum listesinde bölüm ve doktor bazında yer aldığından emin olun.
- Teklifleri aynı kriterle karşılaştırın: Tamamlayıcı sağlık sigortası tekliflerini vaka sayısı ve ağ açısından yan yana koyun.
Sadece yatarak mı, yatarak + ayakta mı?
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamını belirleyen en önemli tercih, plan tipidir. Sadece yatarak tedavi planları daha uygun primlidir ve ameliyat, yoğun bakım gibi yüksek maliyetli durumlara karşı güvence sağlar; ancak muayene, tahlil ve görüntüleme gibi sık kullanılan hizmetleri karşılamaz. Yatarak + ayakta tedavi planları ise günlük sağlık ihtiyaçlarınızı da kapsar.
| Kimin için? | Önerilen plan | Neden? |
|---|---|---|
| Nadiren doktora giden, bütçe odaklı kişiler | Sadece yatarak | Büyük risklere karşı ekonomik güvence |
| Küçük çocuklu aileler | Yatarak + ayakta | Çocuklarda muayene sıklığı yüksektir |
| Kronik takip gerektirebilecek orta yaş üstü | Yatarak + ayakta | Düzenli tahlil ve görüntüleme ihtiyacı |
| Doğum planlayan çiftler | Yatarak + ayakta + doğum | Gebelik takibi genellikle ayakta vaka hakkından |
Vaka hakkınızı verimli kullanmanın 4 yolu
- Tetkikleri aynı gün yaptırın: Muayene ve ona bağlı tahlil/görüntülemeler aynı gün yapıldığında çoğu şirkette tek vaka sayılır.
- Kontrol randevularını sorun: Bazı şirketlerde belirli süre içindeki kontrol muayeneleri ayrı vaka sayılmaz.
- Provizyonu önceden alın: Planlı işlemlerde hastanenin provizyon almasını bekleyin; sonradan sürpriz fark ücreti çıkmasını önler.
- Kalan hakkı takip edin: Şirketin mobil uygulamasından yıllık kalan vaka sayınızı kontrol edin.
Sıkça sorulan sorular
Yatarak + ayakta tedavi teminatlı poliçelerde, anlaşmalı kurumda yapılan MR genellikle ayakta tedavi vaka hakkından karşılanır. Sadece yatarak teminatlı poliçelerde, yatış dışında yapılan MR kapsam dışıdır.
SGK kapsamındaki ameliyatlar, anlaşmalı kurumda ve poliçe başlangıcından önce var olan bir rahatsızlığa bağlı olmamak koşuluyla yatarak tedavi teminatından karşılanır. Bazı planlı ameliyatlarda bekleme süresi uygulanabilir.
Diş tedavileri genellikle TSS kapsamı dışındadır. Bazı şirketler poliçeyle birlikte indirimli diş paketleri veya ek hizmetler sunar.
Hayır. Eczaneden alınan reçeteli ilaçlar SGK sistemi üzerinden karşılanır. Hastanede yatış sırasında kullanılan ilaçlar ise yatarak tedavi kapsamındadır.
Hayır. TSS yalnızca SGK ve sigorta şirketiyle anlaşmalı özel sağlık kurumlarında geçerlidir.
Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır; sigorta, vergi veya hukuki tavsiye niteliği taşımaz. Teminat ve koşullar sigorta şirketine ve poliçe şartlarına göre değişir. Vergi uygulamaları için mali müşavirinize danışınız.
