Sağlık Sigortası Sözlüğü

Poliçenizde karşılaşacağınız 37 terimin kısa ve anlaşılır açıklamaları.

4

4A, 4B, 4C: SGK’daki sigortalılık statüleri: 4A hizmet akdiyle çalışanları, 4B esnaf ve serbest meslek sahiplerini, 4C kamu görevlilerini ifade eder. Tamamlayıcı sağlık sigortası için bu statülerden birinde olmak ya da bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişi olmak gerekir. Ayrıntılı bilgi

Acente: Sigorta şirketi adına, yazılı sözleşmeye dayanarak sigorta sözleşmelerinin yapılmasına aracılık eden kuruluştur. Acenteler TOBB Sigorta Acenteleri Levhası’na kayıtlı olmak zorundadır.
Alt limit: Poliçedeki genel teminatın içinde, belirli bir kalem (ör. tıbbi malzeme, protez, evde bakım) için ayrıca tanımlanan azami tutardır.
Anlaşmalı kurum: Sigorta şirketiyle sözleşmesi bulunan hastane, tıp merkezi veya laboratuvardır. Anlaşmalı kurumlarda ödeme doğrudan sigorta şirketi ile kurum arasında yapılır. Ayrıntılı bilgi
Anlaşmasız kurum: Sigorta şirketiyle sözleşmesi olmayan sağlık kurumudur. Özel sağlık sigortasında ödemeyi sigortalı yapar, belgelerle başvurarak poliçedeki oran ve limitler dahilinde geri ödeme alır; tamamlayıcı sağlık sigortası bu kurumlarda geçerli değildir.
Ayakta tedavi: Hastanede yatış gerektirmeyen sağlık hizmetleridir: doktor muayenesi, tahlil, röntgen, MR, tomografi, fizik tedavi gibi. Tamamlayıcı sağlıkta genellikle yıllık vaka sayısıyla sınırlıdır. Ayrıntılı bilgi

Bakmakla yükümlü olunan kişi: SGK’lı kişinin eşi, belirli koşullardaki çocukları ve anne-babası gibi, sigortalı üzerinden genel sağlık sigortasından yararlanan kişilerdir. Ayrıntılı bilgi
Bekleme süresi: Poliçe başlangıcından itibaren belirli teminatların kullanılamadığı süredir. Doğum teminatında ve bazı planlı ameliyatlarda uygulanır; acil durumlarda genellikle aranmaz. Ayrıntılı bilgi
Broker: Sigorta ettireni temsil ederek, birden fazla sigorta şirketi arasından en uygun teminatı bulmaya çalışan aracı kuruluştur.

Check-up: Belirli aralıklarla yapılan genel sağlık taramasıdır. Bazı sağlık sigortalarında yılda bir kez ek hizmet olarak sunulur.

Doğum teminatı: Normal ve sezaryen doğum giderlerini karşılayan, tamamlayıcı veya özel sağlık sigortasına eklenen teminattır. Halk arasında “doğum sigortası” olarak bilinir. Ayrıntılı bilgi

Ek prim: Sağlık beyanında bildirilen bir durum nedeniyle sigorta şirketinin standart primin üzerine eklediği tutardır.

Fark ücreti (ilave ücret): SGK ile anlaşmalı özel hastanelerin, SGK’nın ödediği tutarın üzerine sigortalıdan talep ettiği ücrettir. Tamamlayıcı sağlık sigortası bu ücreti poliçe teminatları kapsamında karşılar. Ayrıntılı bilgi

Genel sağlık sigortası (GSS): SGK tarafından yürütülen, Türkiye’de ikamet eden kişilerin sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan kamu sağlık sigortasıdır.
Genel şartlar: Sağlık sigortası sözleşmelerinin tüm sigorta şirketleri için ortak çerçevesini belirleyen kurallardır.
Geri ödeme: Sigortalının anlaşmasız kurumda kendisi ödediği tedavi giderinin, belgelerle başvuru sonrası sigorta şirketince poliçe şartlarına göre iade edilmesidir.

Hastane ağı (network): Bir sağlık sigortası planının geçerli olduğu anlaşmalı kurumlar grubudur. Geniş ve üst segment kurumları kapsayan ağlar daha yüksek primlidir.

İstisna (şerh): Sağlık beyanında bildirilen bir rahatsızlığın veya belirli bir tedavinin poliçe kapsamı dışında bırakılmasıdır.

Kazanılmış hak: Kesintisiz yenilenen poliçelerde sigortalının elde ettiği haklardır (ör. dolan bekleme süreleri, yenileme güvencesi). Poliçe zamanında yenilenmezse kaybedilebilir.
Katılım payı: Tedavi giderinin belirli bir kısmının sigortalı tarafından ödenmesidir. Tamamlayıcı sağlıkta SGK’nın yasal katılım payı, özel sağlıkta ise poliçede tanımlanan yüzde söz konusudur.

Limit: Sigorta şirketinin bir teminat için ödeyeceği azami tutar veya adettir.

Muafiyet: Yıllık belirli bir tutara kadar olan giderlerin sigortalıya ait olduğu, bu tutarı aşan kısmın sigorta şirketince karşılandığı yapıdır. Primi düşürür.

Ömür boyu yenileme garantisi (ÖBYG): Belirli koşulları sağlayan sigortalılara, sonradan ortaya çıkan rahatsızlıklar nedeniyle poliçenin yenilenmemesi riskini ortadan kaldıran güvencedir. Ayrıntılı bilgi
Önceden mevcut hastalık: Poliçe başlangıcından önce var olan veya teşhis edilmiş rahatsızlıktır. Sağlık beyanına göre istisna, ek prim veya ret ile sonuçlanabilir.
Özel şartlar: Bir sigorta şirketinin belirli bir ürün için belirlediği teminat, limit, istisna ve bekleme süresi gibi ayrıntılı kurallardır.
Özel sağlık sigortası (ÖSS): SGK’dan bağımsız olarak, tedavi giderlerini poliçede seçilen limit ve oranlar dahilinde karşılayan sağlık sigortasıdır. Ayrıntılı bilgi

Poliçe: Sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir; teminatları, primi, süreyi ve tarafları gösterir.
Prim: Sigorta güvencesi karşılığında sigorta şirketine ödenen bedeldir.
Provizyon: Anlaşmalı kurumun, tedavi öncesinde veya sırasında sigorta şirketinden aldığı ön onaydır.

Sağlık beyanı: Sigortalının poliçe öncesinde sağlık geçmişine ilişkin verdiği bilgilerdir. Eksik veya yanlış beyan tazminatın reddine yol açabilir.
Sağlık Uygulama Tebliği (SUT): SGK’nın sağlık hizmetlerinin kapsamını, fiyatlarını ve geri ödeme kurallarını belirleyen düzenlemesidir.
SEDDK: Sigortacılık ve Özel Emeklilik Düzenleme ve Denetleme Kurumu; Türkiye’de sigortacılık sektörünü düzenleyen ve denetleyen bağımsız kurumdur.

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS): SGK’lıların SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde ödediği fark ücretini poliçe teminatları kapsamında karşılayan sağlık sigortasıdır. Ayrıntılı bilgi
Teminat: Sigorta poliçesinin güvence altına aldığı risk veya hizmettir (ör. yatarak tedavi, ayakta tedavi, doğum).

Vaka: Ayakta tedavide genellikle bir muayene ve o muayeneye bağlı aynı gün yapılan tetkikleri kapsayan kullanım birimidir. Tanımı şirkete göre değişebilir.

Yatarak tedavi: Hastanede yatış gerektiren tedavilerdir: ameliyat, yoğun bakım, yatışlı tetkikler, kemoterapi, radyoterapi ve diyaliz gibi.
Yenidoğan teminatı: Doğumdan sonra bebeğin sağlık giderlerini karşılayan veya bebeğin poliçeye kolayca eklenmesini sağlayan teminattır. Ayrıntılı bilgi

Teminatları, limitleri ve bekleme sürelerini sizin için karşılaştıralım.